以下の様式と記入例はそれぞれダウンロードできますのでご利用ください。
なお、各種申請書の提出先はこちらです。
| 様式名 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 年金請求書（老齢給付） |
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| 老齢厚生年金を請求する際に使用する請求書です。 | ||||
| 2 | 老齢厚生年金障害者特例請求書 |
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老齢厚生年金の受給権者が、組合員でなく、かつ障害等級※に該当する程度の障害の状態にあることにより定額部分の支給を請求する場合
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| 様式名 | 様式 | 記入例 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 年金請求書（障害給付） | |
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| 障害厚生年金を請求するときに使用します。 | ||||||
| 2 | 障害給付額改定請求書 | |
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次のいずれかに該当した場合に提出が必要となります。
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| 様式名 | 様式 | 記入例 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 年金請求書（遺族給付） | |
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| 遺族厚生年金を新規に請求する際に使う請求書です。 | ||||||
| 2 | 生計同一関係申立書（遺族認定用） | |
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次のいずれかに該当する場合は、「年金請求書」に添付して提出してください。
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| 様式名 | 様式 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 日本国籍を有しない者の脱退一時金（厚生年金保険） Application for the Lump-sum Withdrawal Payments (Employees' Pension Insurance) |
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| 厚生年金保険の日本国籍を有しない方に対する一時金を請求する際に使用する請求書です。 詳しくはこちら（日本から出国される外国人のみなさまへ） |
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| 様式名 | 様式 | 記入例 | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 年金受給権者氏名変更届 | |
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| 年金受給権者が氏名を変更したときに提出してください（住基ネットで確認できるときは不要です。）。 | ||||||||||||||||
| 2 | 年金受給権者住所変更届 | |
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| 年金受給権者が住所を変更したときに提出してください（住基ネットで確認できるときは不要です。）。 | ||||||||||||||||
| 3 | 加算額・加給年金額対象者不該当届 | |
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加給年金額対象者に下記事由が発生したことによって、加給年金額加算の権利を失うこととなった場合に提出してください。
平成23年10月以降に加給年金額対象者が死亡され、共済組合において住民基本台帳ネットワークシステム（以下「住基ネット」といいます。） によりその事が確認できる場合は、届出書類の提出を省略できることとなりました。 ただし、加給年金額対象者がお亡くなりになられたときは、年金の過払いが発生する可能性がありますので、電話などで共済組合へご連絡いただきますようお願いします。 |
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| 老齢・障害給付 加給年金額支給停止事由該当届 | |
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| 老齢・障害給付 加給年金額支給停止事由消滅届 | |
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| 加給年金額対象者に加給年金額の支給停止対象となる20年以上加入したとみなされる厚生年金の支給または停止が行われた場合に提出してください。 | ||||||||||||||||
| 4 | 未支給年金・未支払給付金請求書・年金受給権者死亡届（報告書） | |
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| 年金受給権者が死亡したことにより支払未済（未払金）となった給付金の請求をする場合に提出してください。
お亡くなりになられた年金受給権者に、未払分の年金がない場合で、共済組合において住基ネットにより年金受給権者の死亡が確認できるときは、届出書類の提出を省略できます。 ただし、年金受給権者がお亡くなりになられたときは、年金の過払いが発生する可能性がありますので、電話などで共済組合へご連絡いただきますようお願いします。 |
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| 生計同一関係申立書（未支給年金用） | |
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| 亡くなった方と請求する方が別居していた場合などに、未支給年金請求書に添付して提出してください。 | ||||||||||||||||
| 5 | 国会議員または地方公共団体の議会の議員に係る 老齢厚生年金在職支給停止（解除）届 |
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| 国会・地方議会の議員在職期間中に議員報酬月額等に異動があったときまたは期末手当が支払われたときに提出してください。 | ||||||||||||||||
| 6 | 老齢厚生年金受給権者支給停止事由該当届 | |
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| 特別支給（65歳まで）の老齢厚生年金受給権者が、雇用保険法による失業給付（基本手当・高年齢雇用継続基本給付金・高年齢再就職給付金）の支給を受けることとなった場合に提出してください。 | ||||||||||||||||
| 7 | 年金受給権者再就職届書（組合員用） | |
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| 老齢厚生年金（退職共済年金）または障害厚生年金（共済年金）の受給権者もしくは退職等年金給付の退職年金または公務障害年金の受給権者が公務員（退職等年金給付制度が適用されない短時間勤務職員を除きます。）として再就職したときに再就職先の所属所に提出してください。 | ||||||||||||||||
| 8 | 年金証書再交付申請書（改定通知書・振込通知書再交付申請書） | |
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| 平成27年10月1日以降に発生した年金の受給権者が年金証書等をなくしたときに提出してください。 | ||||||||||||||||
| 年金証書再交付申請書 | |
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| 平成27年9月30日までに発生した年金の受給権者が年金証書をなくしたときに提出してください。 | ||||||||||||||||
| 9 | 源泉徴収票交付（再交付）申請書 | |
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| 平成27年10月1日以降に発生した年金の受給権者が源泉徴収票をなくしたときまたは準確定申告用の源泉徴収票が必要なときに提出してください。 | ||||||||||||||||
| 源泉徴収票再交付申請書 | |
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| 平成27年9月30日までに発生した年金の受給権者が源泉徴収票をなくしたときに提出してください。 | ||||||||||||||||
| 10 | 年金受給権者所在不明届 | |
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| 平成27年10月1日以降に発生した年金の受給権者の所在が1月以上明らかでないときに、その方と同一世帯の方が、必要事項を記入し、提出してください。 | ||||||||||||||||
| 年金受給権者所在不明届出書 | |
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| 平成27年9月30日までに発生した年金の受給権者の所在が1月以上明らかでないときに、その方と同一世帯の方が、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。 | ||||||||||||||||
| 11 | 年金受給権者異動報告書（給付制限） | |
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年金受給権者が禁錮以上の刑に処せられときまたは退職手当支給制限等処分を受けたときに提出してください。
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| 12 | 年金額試算依頼書 | |
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共済組合が保有している組合員期間や給料・給与のデータを用いた老齢厚生年金などの試算をご希望の方は、こちらの様式を使って共済組合にご依頼ください。
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| 13 | 年金待機者異動報告書 | |
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| 年金をまだ受けていない方の住所や氏名の変更の報告書です。組合員であった方で住所または氏名に変更があった場合は、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。 | ||||||||||||||||
| 14 | 離婚時みなし組合員等異動報告書 | |
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| 離婚時みなし組合員期間を有する方または被扶養配偶者みなし組合員期間を有する方で住所または氏名に変更があった場合は、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。 | ||||||||||||||||
| 15 | 年金待機者死亡届書 | |
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| 年金をまだ受けていない方の死亡の報告書です。組合員であった方が亡くなり、遺族厚生年金の受給権が発生しない場合は、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。 | ||||||||||||||||
| 16 | 離婚時みなし組合員等死亡届書 | |
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| 離婚時みなし組合員期間を有する方または被扶養配偶者みなし組合員期間を有する方が亡くなった場合は、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。 | ||||||||||||||||
| 17 | 委任状 | |
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| 代理人の方が年金受給権者、年金待機者や組合員本人に代わって、共済組合に年金相談を依頼される場合には、委任状の提示が必要となります。委任状が必要な場合は、こちらの様式をダウンロードしてお使いください。 | ||||||||||||||||
| 様式名 | 様式 | 記入例 | ||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 退職年金決定請求書 | |
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| 終身退職年金・有期退職年金を請求する際に使用する請求書です。 | ||||
| 2 | 退職年金支給繰下げ決定請求書 | |
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| 退職年金の支給を繰り下げて請求する際に使用する請求書です。 | ||||
| 3 | 退職所得の受給に関する申告書（令和4年4月以降） | |
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| 退職所得の受給に関する申告書（令和4年1月～3月） | |
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| 退職所得の受給に関する申告書（令和3年12月以前） | |
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有期退職年金を一時金で受け取りたい場合、1または2の請求書と併せて3のいずれかの申告書を共済組合に提出してください。
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| 4 | 退職年金改定請求書 |
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| 退職年金の受給権者が退職したため年金の再計算を請求する際に使用する請求書です。 | ||||
| 5 | 公務障害年金決定請求書 |
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| 公務障害年金を請求する際に使用する請求書です。 | ||||
| 6 | 公務遺族年金決定請求書 | |
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| 公務遺族年金を請求する際に使用する請求書です。 | ||||
| 7 | 遺族一時金決定請求書 | |
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| 遺族一時金を請求する際に使用する請求書です。 | ||||
| 8 | 公務遺族年金・遺族一時金決定請求書（別紙） | |
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| 6または7の請求書で、請求者が2名以上のときは2人目以降の方について別紙を使用できます。 | ||||
| 9 | 日本国籍を有しない者の一時金請求書(退職等年金給付) Application for the Lump-sum Withdrawal Payments （Retirement Pension Benefits） |
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| 退職等年金給付の日本国籍を有しない者に対する一時金を請求する際に使用する請求書です。 詳しくはこちら（日本国籍を有しない者に対する一時金のご案内） |
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| 10 | 年金受給権消滅届書・支払未済給付請求書 | |
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| 退職等年金給付の年金受給権者の受給権が消滅した場合、また死亡による受給権の消滅により支払未済（未払金）となった給付金の請求をする場合、共済組合に提出してください。 | ||||
| 11 | 所在不明による支給停止・支給停止解除申請書 | |
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| 公務遺族年金の受給権者の所在が1年以上明らかでないときに、同順位者の申請により所在不明となった受給権者への年金支給を停止し、停止している間の公務遺族年金を申請のあった同順位者が受給する場合、または所在不明だった年金受給権者の方の所在が判明し、支給停止を解除する場合、共済組合に提出してください。 | ||||
| 12 | 年金受給権者所在不明届出書 | |
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| 退職等年金給付の年金受給権者の所在が1月以上明らかでないときに、その方と同一世帯の方が、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。 | ||||
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