各種申請書類の様式及び記入例

以下の様式と記入例はそれぞれダウンロードできますのでご利用ください。

なお、各種申請書の提出先はこちらです。

老齢厚生年金

様式名

様式

記入例

年金請求書（老齢給付）

老齢厚生年金を請求する際に使用する請求書です。

老齢厚生年金障害者特例請求書

老齢厚生年金の受給権者が、組合員でなく、かつ障害等級^※に該当する程度の障害の状態にあることにより定額部分の支給を請求する場合

※	「障害等級」とは、障害厚生年金の認定基準による等級であり、障害者手帳の等級とは異なりますのでご注意ください。

障害厚生年金

様式名

様式

記入例

年金請求書（障害給付）

障害厚生年金を請求するときに使用します。

障害給付額改定請求書

次のいずれかに該当した場合に提出が必要となります。

ア）	障害等級の再認定において、障害の程度が増進した場合
イ）	障害等級が2級以上の障害厚生年金の受給権者が、受給権発生後に加給年金額対象者を有するに至った場合

遺族厚生年金

様式名

様式

記入例

年金請求書（遺族給付）

遺族厚生年金を新規に請求する際に使う請求書です。

生計同一関係申出書（遺族認定用）

次のいずれかに該当する場合は、「年金請求書」に添付して提出してください。

ア）	遺族厚生年金の請求者が、組合員又は組合員であった方が亡くなった当時、届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情（内縁関係）にある場合
イ）	戸籍上の配偶者であるが事情により別居している場合

その他届出書類

様式名

様式

記入例

老齢・障害給付加給年金額支給停止事由該当届

老齢・障害給付加給年金額支給停止事由消滅届

加給年金額対象者に下記の事由が発生したことによって、加給年金額加算の権利を失うこととなった場合、又は加給年金額対象者に加給年金額の支給停止対象となる20年以上加入したとみなされる厚生年金の支給又は停止が行われた場合に提出してください。

ア）	死亡したとき
イ）	老齢厚生年金の受給権者に生計を維持されている状態でなくなったとき
ウ）	配偶者が離婚したとき
エ）	子が養子縁組によって老齢厚生年金の受給権者の配偶者以外の養子になったとき
オ）	養子縁組による子が離縁したとき
カ）	子が結婚したとき
キ）	障害等級1級又は2級に該当する状態にある子や孫について、その事情がなくなったとき（子が18歳に達した以後の最初の3月31日までの間にある子を除きます。）。

平成23年10月以降に加給年金額対象者が死亡され、共済組合において住民基本台帳ネットワークシステム（以下「住基ネット」といいます。）によりその事が確認できる場合は、届出書類の提出を省略できることとなりました。

ただし、加給年金額対象者の方がお亡くなりになられたときは、年金の過払いが発生する可能性がありますので、電話等にて共済組合へご連絡いただきますようお願いします。

年金受給権消滅届書・支払未済給付請求書

平成27年9月30日までに年金受給権者の受給権が消滅した場合、また死亡による受給権の消滅により支払未済（未払金）となった給付金の請求をする場合に提出してください。

お亡くなりになられた年金受給権者に、未払分の年金がない場合で、共済組合において住基ネットにより年金受給権者の死亡が確認できるときは、届出書類の提出を省略できます。

ただし、年金受給権者の方がお亡くなりになられたときは、年金の過払いが発生する可能性がありますので、電話等にて共済組合へご連絡いただきますようお願いします。

未支給年金請求書・年金受給権者死亡届（報告書）

平成27年10月1日以降に年金受給権者の受給権が消滅した場合、また死亡による受給権の消滅により支払未済（未払金）となった給付金の請求をする場合に提出してください。

国会議員または地方公共団体の議会の議員に係る
老齢厚生年金在職支給停止（解除）届

国会・地方議会の議員在職期間中に議員報酬月額等に異動があったとき又は期末手当が支払われたときに提出してください。

老齢厚生年金受給権者支給停止事由該当届

特別支給（65歳まで）の退職共済年金受給権者が、雇用保険法による失業給付（基本手当・高年齢雇用継続基本給付金・高年齢再就職給付金）の支給を受けることとなった場合に提出してください。

年金額試算依頼書

共済組合が保有している組合員期間や給料・給与のデータを用いた老齢厚生年金などの試算をご希望の方は、こちらの様式を使って共済組合にご依頼ください。

※	年金額試算の依頼は必ず組合員又は組合員であった「ご本人」が行ってください。

年金待機者異動報告書

年金をまだ受けていない方の住所や氏名の変更の報告書です。組合員であった方で住所又は氏名に変更があった場合は、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。

離婚時みなし組合員等異動報告書

離婚時みなし組合員期間を有する方又は被扶養配偶者みなし組合員期間を有する方で住所又は氏名に変更があった場合は、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。

年金待機者死亡届書

年金をまだ受けていない方の死亡の報告書です。組合員であった方が亡くなり、遺族共済年金の受給権が発生しない場合は、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。

離婚時みなし組合員等死亡届書

離婚時みなし組合員期間を有する方又は被扶養配偶者みなし組合員期間を有する方が亡くなった場合は、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。

年金受給権者所在不明届

年金受給権者の方の所在が1月以上明らかでないときに、その方と同一世帯の方が、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。

委任状

代理人の方が年金受給権者、年金待機者や組合員本人に代わって、共済組合に年金相談を依頼される場合には、委任状の提示が必要となります。委任状が必要な場合は、こちらの様式をダウンロードしてお使いください。

退職等年金給付（年金払い退職給付）

	様式名	様式	記入例
1	退職年金決定請求書
1	終身退職年金・有期退職年金を請求する際に使用する請求書です。
2	退職年金支給繰下げ決定請求書
2	退職年金の支給を繰下げて請求する際に使用する請求書です。
3	公務障害年金決定請求書
3	公務障害年金を請求する際に使用する請求書です。
4	公務遺族年金決定請求書
4	公務遺族年金を請求する際に使用する請求書です。
5	遺族一時金決定請求書
5	遺族一時金を請求する際に使用する請求書です。
6	年金受給権消滅届書・支払未済給付請求書
6	退職等年金給付の年金受給権者の受給権が消滅した場合、また死亡による受給権の消滅により支払未済（未払金）となった給付金の請求をする場合、共済組合に提出してください。
7	所在不明による支給停止・支給停止解除申請書
7	公務遺族年金の受給権者の方の所在が1年以上明らかでないときに、同順位者の申請により所在不明となった受給権者の方への年金支給を停止し、停止している間の公務遺族年金を申請のあった同順位者の方が受給する場合、または所在不明だった年金受給権者の方の所在が判明し、支給停止を解除する場合、共済組合に提出してください。
8	年金受給権者所在不明届出書
8	退職等年金給付の年金受給権者の方の所在が1月以上明らかでないときに、その方と同一世帯の方が、必要事項を記入し、共済組合に提出してください。

年金関係情報